FICHA DE INSCRIPCIÓN
[Nombre del club / academia]

DATOS DEL SOCIO / ALUMNO
Nombre y apellido: __________________________
DNI: ___________________  Fecha de nac.: __/__/____
Domicilio: __________________________________
Localidad: _________________  CP: ___________
Teléfono: __________________________________
Email: _____________________________________
Actividad / Categoría: ______________________
Fecha de alta: __/__/____

DATOS DEL RESPONSABLE (si es menor de edad)
Nombre y apellido: __________________________
DNI: ___________________  Vínculo: __________
Teléfono: __________________________________

CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre y apellido: __________________________
Teléfono: __________________________________
Obra social / Prepaga: ______________________
N° de afiliado: _____________________________

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DECLARACIÓN DE APTO FÍSICO
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Declaro bajo juramento que me encuentro (o que mi
hijo/a a cargo se encuentra) en condiciones físicas
de realizar la actividad deportiva, y que no padezco
afección que lo impida.

Indique condiciones de salud a tener en cuenta
(alergias, asma, medicación, lesiones, etc.):
___________________________________________
___________________________________________

[ ] Adjunto certificado médico de apto físico
[ ] Me comprometo a presentarlo dentro de [__] días

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AUTORIZACIONES
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[ ] Autorizo el uso de imágenes en redes del club
    con fines institucionales (no comerciales).
[ ] Acepto el reglamento interno del club.

Lugar y fecha: __________________  __/__/____


_____________________        _____________________
   Firma del socio              Firma del responsable
   (o del responsable)          (en caso de menor)


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Modelo orientativo de Clubbi (www.clubbi.io). La declaración
de apto físico no reemplaza el certificado médico cuando la
actividad o una federación lo exigen. En Clubbi cada socio
tiene su ficha digital con contacto de emergencia y campos
personalizados, accesible desde el celular.